Il rapporto con il medico

L’OMS ha stabilito che la salute non corrisponde solo all’assenza di infermità o di malattia, ma si identifica più in generale con uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale.

La qualità di vita è dunque un concetto multidimensionale che include lo stato funzionale, il benessere psicologico e sociale, la percezione del proprio stato di salute e i sintomi correlati alla malattia e ai trattamenti.

Per esprimersi con le parole di Luigi Frati: “La malattia non è riducibile al mero fenomeno biologico, ma assume in sé aspetti psicologici, sociologici ed etici propri delle persone che chiedono e danno aiuto. Così nell’antichità la medicina riceveva un fondamento cosmologico e antropologico; nel medioevo la malattia e la relazione fra il medico e il paziente erano considerate secondo la prospettiva cristologica; nell'età moderna passano in primo piano la vita quotidiana e l'individuo come singolo, con una storia e una memoria di sé finalizzata alla produttività e dunque all'efficienza, alla razionalità, alla normalità”.

Il problema della malattia è dunque anche il problema dell’immagine di quella malattia, nel momento in cui essa attacca il proprio sé.
Le epidemie che nell'antichità furono vissute dalle società primitive come punizioni espiatorie e che oggi sono ricordate come le pestilenze del passato erano caratterizzate da un carattere di piaga inflitta dalla divinità; il morbo appartiene all'idea di un rapporto globale con l'ambiente e coi propri doveri etici, la sofferenza non è assurda e comunque in essa non si è soli.

La sifilide, importata dalle Americhe nel Cinquecento, ebbe già un'aura differente. Come insegnavano gli antichi medici nello stile di Fracastoro, la secrezione delle gomme luetiche portava alla luce il marciume morale del paziente. Perso l'affratellamento nella sventura, il malato non è ormai che corpo reietto (occorre porsi nella Stimmung del cattolicesimo primordiale per intendere il portato di colpa e d'infamia che venivano vissute connesse col morbo).

Nel secolo scorso fu infine la tubercolosi a rappresentare uno dei più gravi problemi di mortalità endemica. L'agonia per “mal sottile”, come veniva chiamata la tubercolosi, conduceva il malato alla distruzione fisica rispettando però fino all'estremo la sua consapevolezza e le sue prestazioni intellettuali.

In questa lucida consunzione del tisico sta così l'immagine dell'uomo post-illuministico, solo con la sua intelligenza, abbandonato da quella natura “madre” che, con il proprio orgoglio, egli ha ereticamente preteso di signoreggiare.

In senso lato tutto ciò corrisponde ad un modificarsi di immagini interne per cui, storicamente, la malattia è stata vissuta inizialmente come “segno di Dio”. Successivamente l’idea è stata quella di un “segno dell’ambiente” (ambiente che fu sentito dapprima come quello naturale poi, dopo la rivoluzione industriale, come l’ambiente modificato dall’uomo e dalle sue attività produttive).

Infine, nelle epoche più recenti caratterizzati dallo studio dei geni e della biologia molecolare, la malattia prende la forma di un “segno dei codici”, di una trasmissione errata di informazioni inerenti la vita cellulare.

È naturale che anche il cancro vada considerato in questa cornice di sentimenti, che intessono quella che è l'ideologia della malattia. La diagnosi di cancro provoca, più di qualsiasi altra malattia, apprensione e timore: essa comporta infatti drammatiche implicazioni non solo sulle condizioni fisiche del paziente ma, procurando fratture, ferite e danni irreversibili, con vissuti di perdita della stabilità, dell’identità, della relazionalità, genera un enorme cambiamento nella vita emotiva del paziente.

Essa irrompe drammaticamente in un sistema unitario di esistenza che coinvolge corpo e psiche. Da tale malattia non ci si difende poiché fantasticamente arriva dall'interno e non dall'ambiente esterno. Il cancro non aggredisce, mina.

Questo fantasma-cancro è miasmatico quanto la malattia reale. È interessante rilevare che quadri morbosi i quali strettamente parlando hanno una prognosi altrettanto grave, non comunicano lo stesso orrore.

Dopotutto né la sopravvivenza né la qualità di vita di un cirrotico avanzato, di un nefropatico grave, di un cardiopatico in condizioni severe saranno migliori. Diciamolo subito, il tradizionale discorso del dolore è falsificante, perché noi oggi disponiamo di farmaci ed altri presidi terapeutici che controllano bene questo sintomo.

La verità è che una miocardiosclerosi, una nefrosclerosi o una cirrosi non sono immagini di morte intense come il cancro, e ciò tanto per il paziente quanto per il medico.
Perché il paziente porta sulle sue spalle quest'oppressione e quest'angoscia nelle istituzioni che l'accolgono, e la proietta sui medici che lo curano.

Non stiamo esagerando. Se i medici, disinvoltamente avvezzi alla quotidiana presenza del neoplastico nei loro ambulatori, vorranno stupirsi di tanta drammaticità, ebbene questo è perché l'intera comunità, nella sua organizzazione, ha messo in atto efficacissimi meccanismi di difesa.

Parliamo innanzi tutto di una cultura del distanziamento della reificazione e del controllo. Nessuna tematica viene “sublimata” come il problema-cancro. All'operatore sanitario rimane sotto gli occhi un'immagine lontana e sfuocata, trasportata in vaghi panorami rappresentati da cellule mitotiche e fenomeni virali o immunitari, in cui il paziente come unità non è più presente.

Ma specialmente è messa in opera qui una difesa che mira a frammentare la relazione, difesa che si avvale di molteplici alibi scientifici. L'approccio multispecialistico, si dice, richiede le capacità distinte del chirurgo, del chemioterapista, del radioterapista, dell'immunologo e così via. Il paziente non è più un'unità, ma un insieme di parti che restano di competenze separate.

Il cardiopatico grave ha un unico medico, il suo cardiologo, ed egli può sperimentarlo come un padre rassicurante, protettivo, pronto financo alle necessità improvvise e disperate della notte. La maggior parte dei malati con altre patologie sono pure gestiti da un solo specialista, indipendentemente dalla complessità dei problemi biologici che le relative malattie pongono. Non così il paziente affetto da tumore.

Corpo già smembrato, il neoplastico entra nella galleria degli specchi dei molti suoi cortesi interlocutori, i quali gli rimandano indietro un'identità frammentata. Deve subito rassegnarsi alla confusione sul “cosa si sa”, “da chi lo si sa”; assume ben presto quell'aria penosissima di chi ha inconsciamente compreso che di tutto si può parlare, tranne dell'unica cosa che gli interessi veramente, cioè della sua paura di morire.

La relazione tra il medico e il neoplastico è una relazione fragilissima in cui il primo evita con cura di incontrare l'angoscia del secondo; perché la morte del paziente mette in risonanza nel medico l'immagine della sua stessa morte che, dopotutto, non è di tanto più lontana. Allora l'angoscia inconscia del medico diverrà tenace come una barriera ancorché inconsapevole.

Questo è un aspetto importante del problema della verità rivelata o meno al paziente.
Al di là dei diritti civili del paziente e delle cautele medico legali (vedi più oltre), la sostanza della questione mostrerà che il paziente non vorrà ascoltare altra verità se non quella che il suo medico ha stabilito di comunicargli, nei termini che questi ha scelto, al fine di orientarlo in una certa direzione o in un'altra. Ma qui occorre ammettere con chiarezza che non si tratta solamente di quanta verità possa ricevere il paziente, bensì di quanto coraggio abbia il medico nell’affrontare questo tipo di colloquio e, in ultima analisi, di quanta verità la relazione di quei due specifici individui può vivere e sopportare.

Osserva acutamente Scoppola che l'ambiguità entro cui il medico si trincera col neoplastico, impedisce al paziente di vivere, nel senso più compiuto, il tratto di esistenza di cui egli ancora dispone. Qualunque sia la lunghezza di questo percorso, si tratti di mesi o anche di settimane, il paziente ha bisogno di appropriarsi fino in fondo di quel che in definitiva sono le sue reali possibilità di vita residua.

A una tale richiesta, drammatica ma umanamente fondamentale, troppo spesso il medico risponde trattando il malato affetto da cancro “come se questi in effetti fosse già morto”, per evitare di prendere contatto con la propria angoscia irrisolta.

È importante ricordare come questo problema di relazione si manifesta fin dall’inizio dell’iter della malattia. È molto frequente che il primo approccio diagnostico avvenga col proprio medico di fiducia (medico generico o internista). Questi, come abbiamo detto, di solito si trincera dietro un rapporto tecnico professionale, deontologicamente corretto ma distaccato da un punto di vista emotivo.

Oppure può partecipare attivamente al vissuto del paziente e alla sua necessità di chiarezza e rassicurazione. Ma per gestire al meglio un tale rapporto il medico non specialista necessiterebbe di un’adeguata formazione e supporto psicologico purtroppo al momento non facile da reperire.

Che dire dei pazienti? Essi devono accettare le regole del gioco così come le trovano e in molti casi finiscono per esser con esse conniventi. La scissione del sé, a cui il paziente è spinto dall'ambiente e dall'istituzione, rappresenterà in tal modo l'unica nicchia difensiva a sua disposizione. E allora eccolo, il nostro malato medio, a negoziare col medico il vocabolario delle falsità e delle mezze verità di cui saranno convenzionalmente intessute le loro comunicazioni ufficiali.

Eccolo accettare di essere due persone: quella che ascolta pazientemente tutte le pseudogiustificazioni per certe applicazioni radioterapiche che gli sono state proposte e, nello stesso tempo, colui che con apprensione s'informa presso di voi circa l'ultimo congresso sulle nuove terapie dei tumori.

Chiederà di essere informato con eufemismi sulla vostra strategia ma, se non sarà aiutato, firmerà il consenso a praticare soluzioni terapeutiche rischiose guardandosi bene dal leggerne compiutamente il testo troppo crudo.

I malati di cancro diventano talora molto bravi nel guidare essi stessi il medico sul sottile crinale di quelle mezze consapevolezze che hanno deciso di formalizzare. Nella maggior parte dei casi è il malato che suggerisce implicitamente al medico come si dovrà esprimere, e il medico sarà in genere ben contento di accettare quel patto.

Sotterraneamente, in realtà, lo sconforto consuma energie mentali in gran quantità: nei neoplastici si osservano un inspiegabile numero di disturbi psichiatrici, anche di quelli maggiori come nel caso dei deliri, certo assai più frequenti di quanto le cause organiche (metastasi cerebrali, ipercalcemia, sindromi paraneoplastiche) non possano giustificare.

Qualunque siano i tratti del paziente, compito del medico non è soltanto quello di scrivere ricette o somministrare farmaci più o meno appropriati. Dobbiamo sforzarci di comprendere il misterioso campo di forze in cui ci siamo introdotti.

Ascolto e comunicazione sono un aspetto vitale delle nostre potenzialità terapeutiche. Perché è la salute stessa del medico, intesa in senso ampio, che si confonde con quanto il malato può ricevere da lui.

Dr. Carlo Pastore