Chirurgia Generale

La frequenza del cancro dello stomaco è andata progressivamente calando negli ultimi decenni, tuttavia resta ancora una patologia comune in alcune aree geografiche, in particolare l' Estremo Oriente ed alcuni paesi europei, mentre l' Italia è considerato un paese con incidenza e mortalità intermedia.

La terapia del cancro gastrico, ed in particolare dell' adenocarcinoma che è la forma istologica di gran lunga piu' rappresentata, è andata progressivamente cambiando negli anni e , da un primo approccio esclusivamente chirurgico (la prima resezione gastrica risale al 1881 ad opera di Billroth), si è oggi arrivati a quello che si definisce in oncologia un approccio multidisciplinare, dove oltre alla chirurgia, la chemioterapia, la radioterapia ed altre terapie vengono variamente combinate col fine di ottenere i migliori risultati ed il minor numero possibile di effetti indesiderati avendo sempre ben chiaro che la qualità della vita è un obiettivo altrettanto importante se non prioritario rispetto alla sopravvivenza.

Limitando le osservazioni all' aspetto chirurgico,è importante ricordare che lo stadio della malattia al momento della diagnosi, ovvero la sua diffusione locale e a distanza, costituisce il principale fattore determinante la prognosi e, allo stato attuale delle conoscenze, l'asportazione chirurgica della neoplasia è indispensabile a prescindere da altre eventuali terapie per ottenere la guarigione.

Nel corso degli anni la discussione scientifica si è concentrata prevalentemente su due questioni: la necessita' di asportare lo stomaco in toto o solo in parte in base alla localizzazione ed allo stadio della malattia la necessita' di eseguire una linfadenectomia, ovvero l' asportazione dei linfonodi interessati dalla diffusione del tumore ed in particolare della sua estensione, ovvero, quanto estesa dovesse essere questa asportazione.

Relativamente al primo aspetto, dopo numerosi studi, si è giunti alla conclusione che melle forme di tumore piu' vicine al cardias l'intervento di scelta è la gastrectomia totale, (figura in basso) ovvero l' asportazione completa dello stomaco mentre nelle forme non avanzate di tumore piu' vicine al piloro, è possibile eseguire con uguale risultato oncologico una resezione parziale,

(figura a sinistra) ovvero una gastroresezione.

Questa conclusione è importante perchè una gastroresezione permette una qualità della vita sicuramente superiore rispetto ad una gastrectomia che quindi, quando non necessario, è preferibile evitare.

Meno chiare sono le conclusioni relativamente al secondo punto, ovvero all'estensione della linfadenectomia, un po' perchè i risultati degli autori giapponesi sono piuttosto discordanti da quelli dei chirurghi occidentali per motivo ancora non del tutto chiariti, ed un po' perchè alla linfoadenectomia si attribuisce un doppio significato: da una parte curativo, ovvero rimuovere le cellule neoplastiche eventualmente presenti, e dall' altra di stadiazione, ovvero verificare in quante e quali ghiandole la malattia è presente per programmare diversamente le terapie adiuvanti.

La conclusione attuale è che la soluzione migliore, nelle forme operate con intento curativo, ovvero senza metastasi a distanza è una linfadenectomia 'intermedia', ne' troppo limitata ne' troppo estesa, anche perchè a linfadenectomie estese in genere si accompagna un aumento delle complicanze postoperatorie.

Le novita' degli ultimi anni in tema di chirurgia del tumore gastrico sono costituite dalla terapia endoscopica e dalla laparoscopia o chirurgia robotica.

L'alta incidenza della malattia nei paesi orientali ha indotto da tempo i colleghi ad eseguire frequentemente gastroscopie in modo da porre diagnosi di neoplasia in fase precoce, ovvero quando quest' ultima interessa solo gli strati interni della parete dello stomaco.

In questi casi selezionati, le nuove tecniche endoscopiche permettono di eseguire un' asportazione locale della neoplasia per via endoscopica senza necessita' di intervento chirurgico.

Nel nostro paese purtroppo le neoplasie diagnosticate in fase precoce sono ancora una minima parte e quindi queste tecniche trovano per ora limitata applicazione.

La laparoscopia (figura 3) invece, ovvero la possibilita' di eseguire gli interventi chirurgici mediante strumenti introdotti in addome da incisioni limitate evitando il classico taglio, sta trovando applicazione anche nella chirurgia dei tumori dello stomaco.

Le esperienze sono ancora preliminari ed i dati non ancora univoci, pare tuttavia che, l'intervento eseguito per via laparoscopica da un team esperto permetta di ottenere gli stessi risultati oncologici della chirurgia tradizionale con un decorso postoperatorio meno fastidioso per il paziente.

Un ulteriore progresso sembrerebbe arrivare dall' utilizzo del robot in chirurgia al fine di eseguire con maggiore precisione i gesti chirurgici della tecnica tradizionale.

Resta da fare qualche osservazione sul ruolo della chirurgia nella diagnosi della malattia , e qui la laparoscopia ha ormai conquistato un ruolo ben definito: l'ultimo passo nella stadiazione preintervento è infatti costituito dall' esplorazione laparoscopica dell' addome: un'eventuale diffusione a distanza della malattia non diagnosticabile con tecniche non invasive ed evidenziata alla laparoscopia permette, quando indicato, di modificare la strategia terapeutica evitando le cosiddette laparotomie esplorative del passato.

Infine, la chirurgia mantiene un ruolo importante nella terapia palliativa: quando il tumore è avanzato e non resecabile, un intervento chirurgico, in genere eseguito per via laparoscopica, permette di creare una nuova strada tra la parte di stomaco non interessata dal tumore e l'intestino in modo da permettere che il paziente si alimenti quando altrimenti sarebbe impossibile per la presenza del tumore.

Dr. Andrea Favara