Chirurgia Oncologica

Oggi grazie alla presa di coscienza da parte delle donne dell'importanza fondamentale della diagnosi precoce (prevenzione secondaria) del cancro della mammella per raggiungere guarigioni dello 85 – 90%, aumenta sempre di più il numero di quelle che si sottopongono a controlli clinici periodici.

Nonostante comunque le numerose e frequenti campagne informative sulla necessità e utilità della diagnosi PRECOCE, sono ancora molte le pazienti che giungono alla prima osservazione medica con neoplasie mammarie localmente avanzate od addirittura in fase metastatica di malattia quando l'aspettativa di vita va purtroppo notevolmente riducendosi se non azzerandosi.

E' necessario ed opportuno domandarsi perchè alla prima visita si osservano ancora queste donne con stadi avanzati di malattia.

Perchè il cancro della mammella che può guarire nel 85 – 90% dei casi ancora oggi solo in Italia causa la morte di circa 12 – 13000 donne l'anno?

E' vero che l'incidenza di questa patologia è in aumento riscontrandosi sempre più frequentemente in fasce di età più giovanili (dai 30 ai 40 anni) e che una donna su otto può manifestare la malattia nel corso della sua vita e che solo in Italia se ne diagnosticano ormai circa 47000 casi ogni anno.

E' anche vero che il numero dei decessi annuali era più alto ma comunque 12000 morti l'anno (mortalità attuale) è ancora un numero troppo elevato che dovrà ridursi con la collaborazione di tutti nei prossimi anni. La risposta alle mie domande non è semplice anzi può essere molto complessa ma per tentare di semplificare potremmo focalizzare due principali motivi per comprendere questa mortalità ancora nonostante tutto notevolmente alta.

La prima causa si potrebbe semplificando far risalire al fatto che nonostante le numerose campagne informative tramite tutti i mezzi di comunicazione sull'utilità e la necessità dei controlli clinico-strumentali periodici, sono ancora moltissime le donne che di fronte alla malattia assumono un atteggiamento fatalistico e pertanto hanno deciso di non sottoporsi ad alcun controllo medico se non solo quando la malattia è talmente evidente e pertanto talmente avanzata che la possibilità di avere quelle guarigioni del 85 – 90% non è realistica ed anzi l'evento finale diventa ineluttabile a scadenza più o meno breve.

Per tali motivi ben vengano tutte le iniziative di promozione di campagne di prevenzione oncologica (diagnosi precoce).

La seconda causa, a mio giudizio più grave e complessa, è che molte pazienti si sottopongono alla sola mammografia che molto spesso continua a non essere integrata ne da una ecografia ne da un più semplice ma imprescindibile esame clinico che comporta la visita medica.

Non rispettare l'iter diagnostico che prevede sempre come prima procedura la visita medica e quindi successivamente le indagini strumentali può far sfuggire la presenza di cancri delle mammelle addirittura palpabili! Infatti è bene che si sappia che bisogna fare attenzione ad eseguire la sola mammografia per essere sicuri di escludere la presenza di un cancro del seno!!

Quindi è necessario integrare questo messaggio recepito ancora da troppe donne che la sola ed unica mammografia sia più che sufficiente ad evidenziare la presenza di un cancro della mammella.

Questo è vero solo nel 70% delle mammografie; il mancato riscontro di un cancro con la sola mammografia può verificarsi nel 30% dei casi (falsi negativi). Ciò avviene molte volte non per inesperienza del radiologo ma per i limiti insiti nell'esame.

Tali limiti più frequentemente possono dipendere anche dalla localizzazione periferica del cancro per cui durante le manovre radiologiche le immagini possono non rientrare nel campo e non evidenziarsi sui radiogrammi.

Oppure l'immagine è molto difficilmente interpretabile e può etichettarsi come benigna. Questa evenienza è più frequente nelle donne in premenopausa o nelle donne in menopausa ma con una ghiandola ancora molto densa (ghiandola giovanile) quando obbligatoriamente bisognerebbe completare l'indagine radiologica strumentale con una ecografia perchè aumentano altrimenti i falsi negativi della mammografia.

A tale proposito è necessario anche sottolineare che l'ecografia è un esame operatore dipendente e quindi dovrebbe essere eseguito soprattutto da radiologi dedicati a tale metodica. Un altra indagine utile per i casi dubbi e di difficile interpretazione è la RMN; anche se non ancora molto diffusa sia perchè costosa e non facilmente usufruibile sia perchè ancora inficiata da un certo numero di falsi positivi (25%) (quindi sembra cancro ma l'esame istologico successivo lo smentisce).

Mi piace pertanto ribadire che le indagini diagnostiche strumentali non possono mai escludere l'esame clinico o prescinderlo e che questo va integrato con indagini più conformi all'età ed all'anatomia delle mammelle.

L'esame clinico dovrebbe nel timing diagnostico precedere qualunque altra indagine strumentale perchè la storia clinica (anamnesi) è importantissima per selezionare le donne più a rischio ed inoltre la vista (ispezione) e le mani (palpazione) del clinico esperto sono ancora oggi INSOSTITUIBILI. Accenniamo all'utilità indiscussa sia dell'ispezione che della palpazione.

Con la semplice osservazione definiamo la simmetria dei capezzoli o la retrazione o l'escoriazione e soprattutto la cute mammaria che può rilevare la presenza di una sottostante neoplasia non solo negli stadi localmente avanzati con infiltrazione di questa che si manifesta come una buccia di arancia, ma anche negli stadi iniziali quando può essere presente un dimping ovvero un modesto infossamento cutaneo che si evidenzia facendo sollevare lentamente le braccia alla paziente.

Con la palpazione inoltre possiamo apprezzare molte caratteristiche semeiologiche dei noduli palpabili ovvero la forma, il volume, la superficie, i margini che già aiutano a differenziare quelli benigni da quelli cancerosi. Ma i caratteri patognomonici ovvero specifici dei noduli maligni sono soprattutto due e si apprezzano proprio con una attenta palpazione: questi sono la mobilità e la consistenza.

La mobilità di un nodulo maligno è scarsa nel contesto della ghiandola il più delle volte e inoltre la consistenza alla percezione tattile rivela un nodulo particolarmente duro. Inoltre ricordarsi che i noduli maligni quasi mai sono dolenti spontaneamente e alla modesta palpazione come lo sono le cisti flogosate.

Per concludere, ribadisco, mai fidarsi della sola esclusiva mammografia anche se è comunque una indagine diagnostica fondamentale ed insostituibile, ma ricordarsi che altrettanto utili ed insostituibili sono la visita medica specialistica e l'ecografia.

Solo seguendo il giusto iter diagnostico periodico possiamo avere la certezza che molto difficilmente il cancro della mammella non potrà essere diagnosticato in fase precoce e quindi opportunamente curato raggiungendo le altissime guarigioni attualmente dell' 85 – 90%.

Prof. Francesco Grauso,
chirurgia oncologica

Sito Web: http://www.francescograuso.it/index.html

Tel. 335 8263633