Radiologia Interventistica

Chemioembolizzazione per il trattamento dei tumori e delle metastasi del fegato

Introduzione
La chemioembolizzazione epatica (TACE) e l'embolizzazione superselettiva senza associazione di chemioterapici (MBTAE) rappresentano oggi alcuni dei trattamenti più diffusi sia del tumore epatico non resecabile con riferimento all'epatocarcinoma (HCC) che delle lesioni secondarie del fegato (metastasi) provenienti da altri tumori? (mammella, colon ecc.).

Altri trattamenti si affiancano e le completano con riferimento alle cosiddette terapie ablative percutanee (termo ablazione a RF, laser, micro-onde, crio-ablazione, alcolizzazione ecc).

L'HCC, che in genere si sviluppa su fegato cirrotico, è una neoplasia maligna che può avere vario grado di invasività locale fino alle forme cosiddette "scirrose" del cancro-cirrosi ove non è possibile distinguere più i noduli dal fegato non neoplastico.?In genere l'HCC presenta una ricca vascolarizzazione intra-tumorale proveniente da vasellini arteriosi di pertinenza dell'arteria epatica.

Attraverso un microcatetere posto superselettivamente in arteria epatica o nei suoi rami, dal medico radiologo interventista, si inietta il materiale "embolizzante" per il tumore che ne determinano la necrosi.?

Nel contesto del "network vascolare" possono essere presenti anche micro-comunicazioni (fistole neoplastiche) con la vena porta o le vene sovraepatiche. I noduli possono essere ?singoli o multipli, sincroni o meta-croni e di varie dimensioni da pochi mm fino anche a 10 cm (e oltre) ciascuno.

Indicazioni e tecnica

Le principali indicazioni alla TACE e/o MBTAE sono rappresentate dalle forme tumorali non resecabili chirurgicamente con riferimento a:

- Noduli multipli che coinvolgono entrambi i lobi epatici

- Noduli multipli che coinvolgono solo il fegato dx

- Nodulo singolo in paziente ad elevato rischio operatorio

- Nodulo singolo in paziente che rifiuta l'intervento "open"

- Nodulo singolo a "cavallo" dei due lobi epatici.

Le controindicazioni alla TACE sono rappresente da:

- Cancro-cirrosi

- Trombosi della vena porta

- Cirrosi epatica scompensata

La figura specialistica che esegue la chemioembolizzazione epatica è il Medico Radiologo Interventista.? I Radiologi Interventisti sono quindi medici esperti nella cosiddetta "navigazione" del corpo umano attraverso vasi e dotti di vario tipo.
?Tali operatori si avvalgono dell'ausilio di apparecchiature radiologiche particolari chiamate appunto angiografi , come anche di ecografi e TC.

Tali macchine emettono radiazioni ionizzanti (ad esclusione degli ecografi) per realizzare le immagini anatomiche sui monintor che consentono, a loro volta, di visualizzare, tutte le fasi della procedura. ?Il Medico Radiologo Interventista è responsabile, quindi, non solo dell'intervento in sé, ma anche dell'uso e quindi della distribuzione di radiazioni ionizzanti a paziente e altri operatori vicino a lui. ?I tempi di scopia, per un operatore esperto, non superano i 10-20 minuti.

La tecnica prevede l'incannulamento, previa anestesia locale, dell'arteria femorale a livello dell'inguine.

Attraverso questo accesso e con particolari guide e cateteri è possibile raggiungere l'arteria epatica e iniettare un'apposita sostanza (mezzo di contrasto) che consente di visualizzare ?radiologicamente la distribuzione delle arterie del fegato (angiografia) e la presenza di lesioni primitive e secondarie (definendone numero e diametro).

Posto l'apice del cateterino a livello dell'arteria epatica propria si iniettano poi le sostanze (antiblastici e/o materiale embolizzante) che determineranno la necrosi tumorale.? Attualmente con l'ausilio di micro-cateteri è possibile raggiungere super selettivamente i "rametti" arteriosi del "network" vascolare neoplastico risparmiando il fegato sano adiacente alla lesione (precision TACE).

Sono ormai in uso, particolari particelle di varie dimensioni (40-1300 micron) che sono in grado non solo di embolizzare la lesione ma di continuare a "rilasciare" nel tempo (fino a 30 gg) le sostanze antitumorali che ne determinano una necrosi intra e peritumorale ancor più importante.

L' embolizzazione locoregionale dei tumori primitivi e delle metastasi del fegato vengono effettuate in regime di ricovero ( generalmente 3 giorni),  in anestesia locale o sedazione profonda in sala angiografica. La tecnica d'intervento prevede l'accesso da un'arteria periferica, di norma quella femorale, il cateterismo dell'arteria epatica e la successiva infusione di microsfere che rilasciano in modo graduale il farmaco chemioterapico.

I vantaggi sono rappresentati dall'alta concentrazione del farmaco solo là dove occorre che questo faccia effetto, evitandone la dispersione in circolo, con conseguente significativa riduzione degli effetti collaterali.

Al tempo stesso, si provoca il blocco (embolizzazione) del circolo arterioso del tumore, con conseguente ipossia (carenza di ossigeno) che amplifica l'effetto citotossico (tossicità per le cellule) del farmaco.

Il risultato è la necrosi (morte) delle cellule metastatiche (tumorali).

Il parenchima epatico sano è protetto in quanto le sue cellule (epatociti) sono in grado di neutralizzare il farmaco chemioterapico utilizzato e non risentono dell'embolizzazione arteriosa in quanto vascolarizzate dalla vena porta che fornisce loro ossigeno e materiale nutritizio.

Tale trattamento si è rilevato efficace nel controllo e nel trattamento delle lesioni epatiche non suscettibili d'intervento chirurgico, in pazienti che hanno fatto precedenti terapie chemioterapiche sistemiche e sono in progressione; e, l'associazione in terapia sistemica con altri farmaci per potenziarne l'effetto sul fegato e trattare anche la malattia metatstatica.

Decorso post-operatorio

Al termine della procedura il paziente dovrà rimanere sdraiato e con una medicazione compressiva all'inguine per alcune ore per evitare le complicanze dovute alla emorragia nella sede della puntura dell' arteria femorale.

E' frequente la comparsa di febbre attribuibile alle tossine rilasciate dal "dissolvimento" del tumore associata a dolore al fianco con gastralgia e nausea (sindrome post embolizzazione). Tale sintomatologia è solitamente controllabile con comuni terapie antidolorifiche, antiacide, antiemetiche e antipiretiche.

Con questo tipo di terapia mirata, ma nello stesso tempo, altamente lesiva delle cellule neoplastiche gli effetti collaterali più importanti tipici della chemioterapia sistemica (perdita dei capelli, nausee, ecc.) non saranno ovviamente presenti.

La degenza, e il conseguente ripristino delle attività quotidiane, solitamente non si protrae oltre due o tre giorni. Normalmente il paziente viene dimesso in II-III giornata e può gia riprendere l'attività lavorativa dopo 7 gg.

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