ARGOMENTO:

Buona sera Gentile dottor Pastore,
volevo chiederle un consiglio per mia mamma 66 anni. Dopo dolori sottoi il petto che si espandevano anche dietro la schiena il 25 aprile viene portata in ospedale, dalle analisi risultarono i valori alterati dela birilubina, della fosfatasi e delle transaminasi e dall'eco una lieve dilatazione delle vie biliari.Effettuata una CPRE viene diagnosticata una sospetta neoplasia delle vie biliari extraepatiche(tumore di klatskin 2/3) così vengono inseriti due stent.

Viene ricoverata in altro odpedale attrezzato per questo tipo di patologie ,dove ripetono la CPRE, la biopsia risulta negativa, ma ci hanno detto che ha poca importanza in quanto ci sono falsi negativi,decidono così di sottoporla ad un intervento che prevedeva l'asportazione delle vie biliari ,della parte sinistra del fegato e della cistifellea che dalla tac e dalla risonanza (eseguite dopo avere posizionato gli stent) risultava infetta, si parla infatti di colecistite granulomatosa. Purtroppo, quando pochi giorni fa, hanno aperto, hanno visto che l'intervento che si erano prefissati di fare, per cui anche mia mamma era stata preparata, non era possibile, perche' piena di infezione, il professore ha parlato di una massa infetta, che gli ha permesso solo di asportare la cistifellea. Ci hanno detto che quando si potra', verra' dimessa e dovra' fare due mesi di cure per la forte infezione, poi non si sa se potra' essere rioperata, volevo un suo cortese consiglio, pensa che l'ipertermia possa servire durante questo periodo di tempo a fermare il tumore anche in presenza degli stent? ci sono medicinali che potrebbero farlo, oppure antinfiammatori potenti che potrebbero fare diminuire prima l'infezione?

Siamo tanto in pena, perche' anche se il medico ci ha detto che questo male ha una lenta evoluzione abbiamo una grande paura, che oggi, per le sue condizioni e per il quandro generale l'intervento si sarebbe potuto fare e tra qualche mese no.
Grazie mille
Vera

Gentile Sig.ra Vera,

quanto descritto andrebbe verificato con una documentazione oggettiva, in modo da poter fornire un parere adeguato. Se è presente una infezione delle vie biliari con elevato indice infiammatorio è senza dubbio opportuna una combinazione di antibiotici ed antinfiammatori per portare il processo a risoluzione prima di instaurare un trattamento oncologico specifico. Il dubbio che sorge è però che non sia l'unico problema e che magari in campo operatorio si è trovata una neoplasia più estesa di quanto si pensasse e non si è ritenuto opportuno intervenire. La terapia di questo tumore è comunque integrata e può prevedere una combinazione di chemioterapia + radioterapia + ipertermia. Il tutto, ripeto, valutando le condizioni reali di malattia e facendo una stadiazione completa a mezzo TC total body con mdc.

un caro saluto

Carlo Pastore

Gentile dottor Pastore, mi scusi se la disturbo ancora, ma vorrei un suo cortese parere in merito alla situazione di mia mamma.

Oggi mia mamma , e' uscita dall'ospedale, ritirando il foglio delle dimissioni, viene riportato tutto il suo percorso clinico, una CPRE DEL 30 /05, fatta appena entrata ,presenza di stenosi biliari all'ilo epatico , che interrompe la confluenza biliare principale con dotto postero-laterale destro verosimilmente impiantato sul sinistro(tipo II sec. Bismuth), sono stati inseriti due stent sulle due vie biliari. La biopsia dice che le cellule prelevate dall'ilo, appaiono sporadiche cellule epiteliomorfe, con nuclei irregolari in piccoli aggregati, talora in ghiandole, a volte isolate;tali cellule appaiono sospette per neoplasia epiteliale; le caratteristiche del materile non consentono tuttavia un'affidabile tipizzazione del reperto stesso.

E' stata dopo sottoposta a intervento di asportazione delle vie biliari e di meta' del fegato, risultato poi impossibile per flogosi importante diffusa in tutto il suo decorso dall'ilo epatico fino al tratto sovrapancreatico, e' stato quindi possiblie asportare solo la colecisti sede di flogosi gangrenosa , il tronco portale risulta indissociabile dalla via biliare principale e risulta quindi impossibile valutare una eventuale infiltrazione della biforcazione portale, la dissezione degli elementi del pedancolo epatico risulta impossiblier per li'intensa flogosi che rende difficile distinguere l'estenisome della neoplasia dalla flogosi.......Alla fine c'e' scritto sulla parete anteriore della via biliare principale si palpa una nodularita' dura che risulta indissociabile dall'arteria epatica e dall'arteria epatica sinistra. Siamo in attesa delle biopsie esegiute su questo punto, che arriveranno a giorni.

Viene poi eseguita una CPRE in data 10/06 per una fistola biliare esterna creatasi dopo l'intervento dove si dice: vie biliari non dilatate, con stenosi biliare nettamente migliorata rispetto al precedente controllo, viene inserito una terza endoprotesi biliare.

Ora ci hanno detto di aspettare la biopsia del nodulo e forse poi dovra' fare chemio e radio,volevo gentilmente domandarle, c'e' ancora una speranza di operabilita' anche se dovesse risultare positiva la biopsia, visto il punto dove e' posizionato il nodulo?

C'e' un modo con l'ipertermia di rimpicciolire questo nodulo e staccarlo dall'arteria epatica principale?in ospedale oggi ho nominato l'ipertermia me l'hanno sconsigliata dicendo che va a bruciare le vie biliari, ma e' vero?

Poi non capisco come dall'ultima CPRE eseguita dopo l'intervento, in data 10 giugno la stenosi dell'ilo epatico e' migliorata e le vie biliari risultano non dilatate, questo e' stato visto dopo avere rimosso le endoprotesi.

Mi scusi per le tante domande che le faccio, ma sono disperata, visto che oggi soltanto, al momento delle dimissioni, mi hanno parlato di questo nodulo, mentre prima si parlava solo di infezione importante che aveva impedito l'intervento, da curare, prima di rifare, tra due mesi, tutti gli accertamenti e vedere se nuovamente oparabile.
Un cortese saluto
grazie ancora
Vera

Gentile Vera,

quanto scritto conferma le mie perplessità espresse nel precedente post circa la sola presenza di infiammazione. Evidentemente è presente malattia neoplastica localmente avanzata che controindica in questo momento qualsiasi soluzione chirurgica radicale. La combinazione di chemioterapia, radioterapia ed ipertermia è possibile ed un trattamento multimodale è anzi auspicabile. L'ipertermia non ha controindicazione se gli stent posizionati non sono metallici ed anche se lo fossero occorre valutare la tipologia del materiale. La detensione delle vie biliari è senza dubbio da imputare alle manovre endoscopiche.

Resto a disposizione

un caro saluto

Carlo Pastore

Buona sera dottor Pastore,
la disturbo nuovamente per domandarle un consiglio.Ieri abbiamo ritirato l'esame istologico delle due macrobiopsie eseguite sul nodulo che si palpava, durante l'intervento di asportazione della colecisti, sulla via bilare principale che risultava indissociabile dall'arteria epatica,il risultato e' stato negativo per infiltrazioii neoplastiche,si parla solo di grande flogosi, il medico di turno in ospedale ci ha detto di non fare chemio , radio e di sospendere anche gli antibiotici per ora, di aspettare un mese prima di ripetere la tac con il contrasto e le analisi del sangue per rivalutare il tutto.

Cosa ci consiglia di fare nel frattempo, visto che alla fne non abbiamo ottenuto in due mesi di ricerche neanche una tipizzazione del tumore?

La ringrazio molto.
vera

Gentile Sig.ra Vera,

a mio avviso occorre una rivalutazione con una combinazione di RMN e TC con mdc. Non attenderei un mese ma agirei tra 15 giorni. Non è escluso che si ponga la necessità di reintervenire per comprendere meglio la situazione locoregionale.

un caro saluto

Carlo Pastore