ARGOMENTO:

Salve Dott. Pastore

Sono un Collega vorrei chiederle una consulenza mail su un mio familiare (donna di 62 anni) che ha presentato un rialzo dei marcatori tumorali Ca 153 a fine luglio 2010 dopo 7 anni di FU per un ca della mammella lobulare infiltrante trattato con sei cicli di Antracicline e Tassani seguito da alte dosi di CHT e da terapia ormonale con femara per i sette anni successivi(all'esordio 26/32 linfonodi sede di metastasi, rec orm Estr pos 45%, Prog 40 %, Cerb. neg, ki 67 40%).
Il 10 Agosto 2010 inconsiderazione del rialzo dei marcatori ha eseguito una PET TAC che ha dimostrato delle aree di iperaccumulo del tracciante a livello osseo, 1 a livello epatico e una a livello della pelvi (le ultime due captazioni non erano evidenti alla TAC). In attesa di eseguire una RMN addome e della colonna l'Oncologo che la ha in cura ha deciso di iniziare una seconda linea ormonale (aromasin). La RMN dell'addome è risultata negativa per lesioni primitive o secondarie mentre la RMN della colonna ha dimostrato quattro aree iperintense riferibili a lesioni secondarie (2 millimetriche a livello di due metameri cervicali, una centimetrica a livello di D2 (1.5 cm), e una a livello del Bacino di 6 mm).
I primi di Settembre è stata sottoposta ad una Biopsia Ossea della lesione del Bacino ha confermato la natura secondaria da ca della mammella (Ki 67: 5%- Rec Estr 45%, Prog 60%-cerb neg), i marcatori tumorali ca 153 risuta essere 122 mg/dl in aumento. Attualmente la paziente è completamente asintomatica, ha iniziato terapia con Zoledronato. Il parere del'oncologo è di valutare la risposta a due mesi e mezzo all'aromasin altrimenti passare ad una seconda linea con il fasodex.
Vorrei un suo parere sull'efficacia della sola terapia ormonale in paziente con lesioni osse e sulla necessità di iniziare una chemioterapia sistemica. Quali sono i vantaggi nell'utilizzo dell'ipertermia in lesioni centimetriche ossee?

Grazie in anticipo per la risposta
Vincenzo Federico

Gentile Collega,

la sola ormonoterapia in questa condizione mi sembra pochino. Peraltro avrei optato subito per fulvestrant (Faslodex) piuttosto che per exemestane (Aromasin). L'ipertermia può giovare come antineoplastico ma anche per l'eventuale dolore presente. L'acido zoledronico è sicuramente da abbinare per il suo effetto antiosteolitico ed antineoplastico nell'ambiente osseo. Per un appuntamento valutativo è possibile contattare il numero 331 9584817

un caro saluto

Carlo Pastore

Gentile Carlo Pastore volevo aggiornarla sulla situazione della mia familiare.

Purtroppo non ha risposto alla sola terapia ormonale, prima Aromasin sostituito dopo 2 mesi con Faslodex che è stato somministrato per tre cicli, in quanto a metà Dicembre 2010 si è verificato un notevole incremento del marcatore tumorele Ca 15.3 a valori superiori a 1000.
Una rivalutazione della malattia ha dimostrato una progressione ossea delle lesioni della colonna (C4-D2-D5 e bacino), mentre una TC total Body con mdc è risultata negativa. Gli Oncologi che la tengono in cura hanno deciso di passare ad una seconda linea per OS con Capecitabina e Vinorelbine associata alla somministrazione dello Zometa.
Attualmente la paziente è asintomatica anche se nel mese di Dicembre ha presentato una Dorsalgia regredita con Antinfiammatori. E' inoltre in valutazione, considerate le localizzazione alte delle lesioni alla colonna, la posssibilità di una radioterapia.
Volevo chiederti le possibilità di associare l'ipertermia?
Inoltre hai esperienza su Cifoplastiche o Vertebroblastiche eseguite in pazienti con lesioni dorsali e cervicali (Io conosco il Dott. Tanturri ortopedico del San Camillo con lunga esperienza in questo tipo di interventi), in quanto gli oncologi per ora in occordo con i loro consulenti Ortopedici escluderebbero la necessità di intervenire per le comorbidità associate all'intervento. Capisco che questa è una valutazione prettamente Ortopedica e/o Neurochirurgica, ma volevo sapere se avevi avuto esperienze del genere tra le tue pazienti.
Volevo chiederti considerata la tua esperienza, quale è la percentuanle di correlazione tra le caratteristiche biologiche e l'andamento clinico della malattia , in quanto la mia familiare sembrava dimostrare le caratteristiche biologiche al tempo della recidiva, di una malattia indolente con un Ki67 del 5% e una alta espressione dei recettori ormonali, invece dall'andamento clinico sembrerebbe una malattia aggressiva. Questa domanda nasce per la valutazione del trattamento, va bene la chemioterapia per OS o bisogna essere più aggresivi?
In effetti la paziente all'esordio di malattia ha presentato una prognosi molto sfavorevole considerato l'alto numero di linfonodi sede di metastasi (26/32), però con il trattamento chemioterapico (Tassani e Antracicline) seguito dalle alte dosi di CHT e autotrapianto di cellule staminali fuori dai protocolli clinici e la terapia ormonale poi ha permesso di ottenere un lungo tempo libero da malattia (circa 7 anni).

Grazie infinite per il consulto
Un caro saluto

Vincenzo Federico

Gentile Collega,

dati i trascorsi terapeutici la combinazione capecitabina + vinorelbina appare idonea. Lo Zometa anche è buon presidio terapeutico. Le strutture ossee a rischio di crollo, come possono essere quelle vertebrali erose da malattia osteolitica, vanno trattate eventualmente anche da ortopedici e neurochirurghi (in equipe) ed i miei pazienti spesso ricorrono anche a questi presidi terapeutici. L'ipertermia trova indicazione in questa condizione patologica come coadiuvante (sia ipertermia profonda che ipertermia total body, due metodiche tra loro complementari). L'andamento clinico disgiunto da quello biologico è facilmente comprensibile alla luce della policlonalità delle cellule tumorali presenti in una malattia neoplastica. Non tutte le cellule esprimono le stesse attitudini biologiche e queste ultime sono soggette a mutazioni sia indotte dai trattamenti che spontanee. Non infrequentemente si selezionano fenotipi e genotipi cellulari insensibili ai trattamenti in essere. Da qui la necessità sempre di una terapia multimodale, sin dal principio della storia clinica.

Cari saluti

Carlo Pastore