ARGOMENTO:

Buongiorno dottore,
le scrivo per un consulto riguardo la condizione di mio padre (66 anni). A novembre 2015 gli è stato diagnosticato un melanoma, è stato quindi sottoposto a operazione per l'allargamento della zona e dell'asportazione del linfonodo sentinella che hanno dato entrambi esito negativo. Da allora ha sempre eseguito controlli periodici (Pet, TC, esami del sangue, ecc.). A ottobre 2018 la PET e la successiva Tc hanno evidenziato la presenza di due lesioni (di 3 e 5 cm) ai polmoni con la presenza di 11 micronoduli e una lesione di 3cm al cervello. Si è quindi subito sottoposto a rt stereotassica per la lesione cerebrale e ha iniziato cura immunoterapica con Nivolumab (l'esame istologico del melanoma asportato nel 2015 non presentava mutazioni).

Al controllo di Gennaio il referto della TC al cervello mostrava una riduzione della lesione (da 3 a 2cm) e una riduzione dell'edema. Ai polmoni invece la situazione era peggiorata:
Al parenchima polmonare, multiple nodulazioni parenchimali di aspetto ripetitivo solide a contorni definiti, con dimensioni maggiori ai piani basali a destra in paravertebrale di circa 44mm ed a sinistra sull'ascellare posteriore con diametro assiale maggiore intorno a 50mm. Le nodulazioni appaiono incrementate per numero e dimensioni e sono in numero di circa 30 a destra e a sinistra.
A livello medianistinico si confermano le ipodensità di aspetto cistico al parenchima epatico. Focalità con enhancement asimmetrico periferico alla convessità destra attualmente sui 25 mm (versus 18mm), incrementata potrebbe riferirsi a ripetizione.
Non lesioni focali spleniche. Non tumefazioni surrenali o pancreatiche. Reni regolari senza dilatazioni calico-pielo-ureterali. Non raccolte periviscerali.
Nello scavo pelvico vescica abbastanza distesa con buoni clivaggi adiposi. Prostata con dimensioni maggiori intorno a 57 mm. Non raccolte nel Douglas.
Conferma di qualche formazione prediverticolare diverticolare ad ansa di dolico sigma. Allo scheletro, non cedimenti somatici vertebrali. Maggiori rimaneggiamenti degenerativi al tratto lombare. Calcificazione discale allo spazio L5-S1. Non lesioni focali.

Conclusioni:
Incremento volumetrico e numerico delle ripetizioni nodulari polmonari bilateralmente. Elemento linfonodale colliquato in sede sottocarenale a destra di circa 28mm. Non disventilazioni o versamenti. In sede sottodiafframmatica, conferma delle piccole focalità cistiche al parenchima epatico si associa a focolità della convessità epatica destra, attualmente incrementata da 18 a 25 mm, con sfumato enhancement eccentrico periferico, che potrebbe riferirsi a ripetizione. Non tumefazioni linfonodali lombari o pelviche. Non raccolte periviscerali o nello scavo pelvico.

Nel frattempo mio padre ha iniziato ad avvertire dolori alla schiena, forse a causa di un nodulo. Si è quindi valutata la possibilità di effettuare rt stereotassica ma non è stato possibile individuare il nodulo più idoneo. Il radiologo ha quindi suggerito di effettuarla all'elemento linfonodale colliquato di cui sopra, cercando in tal modo di attivare le difese immunitarie nella zona. Verrà effettuata l'11 marzo.

Purtroppo la settimana scorsa abbiamo notato una piccola paresi al viso e parte del labbro. Al pronto soccorso è stato quindi sottoposta nuovamente a tc e rm al cervello e stamattina abbiamo avuto il referto:
Al controllo odierno, confrontato con precedente RM del 15/01/2019 eseguita in altra sede, si rileva incremento dimensionale della nota lesione secondaria sottoposta a trattamento radiochirurgico frontale cortico sottocorticale e profonda destra , di aspetto maggiormente disomogeneo per incremento delle componenti necrotico colliquative e delle componenti ematiche, in differenti stadi evolutivi, anche recenti. Si segnala incremento della quota edemigena perilesionale maggiormente estesa al lobo frontale e con iniziale interessamento della regione capsulare esterna con consensuale incremento dei segni compressivi sulla scissura silviana, sui solchi corticali locoregionali e sul ventricolo laterale omolaterale. Lieve deviazione verso sinistra del setto pellucido.
Si segnala la comparsa di due nuove lesioni secondarie rispettivamente a sede frontale profonda periventricolare sinistra e sottocorticale a livello del giro frontale medio omolateralmente; la lesione più profonda presenta aspetti di sanguinamento recente. Le lesioni descritte sono caratterizzata da un enhancement positivo ed incremento degli indici perfusionali.
Sono invariati i restanti reperti encefalici.

Gli hanno prescritto dapprima una dose d 20 mg di cortisone che è stata in seguito ridotta a 4mg (che prendeva già dopo la stereotassica) in quanto domani ha gli esami del sangue per la cura immunoterapica e temevano di sballare troppo i valori.
Aggiungo inoltre che nelle ultime 2 settimane mio padre ha sofferto anche di fuoco di sant'antonio e da cui sta ancora tentando di guarire.

Purtroppo lo sconforto è tanto perché speravamo di poter vedere almeno nelle prime fasi una qualche risposta alla cura. Le chiedo quindi se secondo lei vi sono altre terapie, ad esempio l'ipertermia, che possano essere considerate come aggiuntive al trattamento immunoterapico.

La ringrazio molto per il suo aiuto.
Cordiali saluti
Filippo

Gentile Sig. Filippo,

buonasera.

I trattamenti in immunoterapia, potenzialmente assai efficaci, possono attraversare una fase di incremento delle dimensioni della patologia per poi avere una successiva riduzione.

Si tratta della cosiddetta "falsa progressione". Il prossimo controllo radiologico ci darà certamente informazioni più accurate in questo senso.

Corretto cercare una lesione neoplastica che possa essere irradiata per poter cercare l'"abscopal effect"; cioè quella sinergia tra terapia radiante ed immunoterapia di potenziamento.

Per questo scopo sufficiente irradiare una qualunque lesione in una qualunque area corporea.

L'edema a livello cerebrale, poichè il cortisone non va molto in accordo con gli immunoterapici riducendone potenzialmente l'efficacia, si potrebbe contrastare con mannitolo per via endovenosa. Anche taluni fitoterapici (in particolare boswellia serrata e bromelina) possono aiutare come coadiuvanti in questo senso.

Inoltre chiederei anche una consulenza neurochirurgica per verificare se è possibile effettuare una asportazione anche parziale della lesione cerebrale.

Ipertermia capacitiva profonda a radiofrequenza oncologica direi di si. Anch'essa come coadiuvante sinergico rispetto alla corretta terapia in essere.

Inoltre valuterei un approccio complementare coadiuvante in fitoterapia. Alcuni estratti di derivazione naturali hanno un utile impiego in oncologia (soprattutto a scopo immunomodulante e di sostegno della porzione sana dell'organismo).

Cari saluti

Carlo Pastore, oncologo - www.ipertermiaitalia.it